Kampinos, dnia ...................................
Wnioskodawca
..................................................................
..................................................................
                     (imię i nazwisko, adres, telefon)
Pełnomocnik*
..................................................................
..................................................................
                   (mię i nazwisko, adres, telefon) 					
              Wójt Gminy Kampinos
ZAŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WNIESIENIA SPRZECIWU DO ZGŁOSZENIA
Wnoszę o wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa/ drzew (krzewów o powierzchni…….) z nieruchomości o nr ewid…………………………….obręb………………………… położonej przy ul. ……………………………………. w miejscowości …………………………………..którego dokonałem w dniu……………………………… .
* Niepotrzebne skreślić

........................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)