Kampinos, dnia ...................................
Wnioskodawca
..................................................................
..................................................................
                     (imię i nazwisko, adres, telefon)
Pełnomocnik*
..................................................................
..................................................................
                   (mię i nazwisko, adres, telefon) 				
              Wójt Gminy Kampinos

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UPRAWĘ MAKU
Na podstawie art. 47 ustawy z 29.07.2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2020 r. poz. 2050) zwracam się o wydanie zezwolenia na uprawę maku: 
-	odmiana: ................................................., 
-	powierzchnia uprawy: .............................,
-	numer działki ewidencyjnej: ....................
..............................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1)	oświadczenie o dysponowaniu pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieżą torebki (makówki), o której mowa w art. 48 ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii,
2)	oświadczenie wnioskodawcy, że nie był karany za popełnienie przestępstwa, o którym mowa w art. 63 (nielegalna uprawa maku, konopi lub krzewu koki) lub art. 64 (zabór w celu przywłaszczenia środków odurzających, substancji psychotropowych, nowych substancji psychoaktywnych, mleczka lub słomy makowej), i wykroczenia, o którym mowa w art. 65 (nielegalna uprawa maku niskomorfinowego lub konopi włóknistych).
3)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia w wysokości 30,00 zł (zgodnie z ustawą z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546), stawka określona według załącznika do ustawy - cz. III ust. 29),
4)	umowa kontraktacji, zawarta z podmiotem posiadającym zezwolenie marszałka województwa na prowadzenie działalności w zakresie skupu konopi włóknistych,
5)	zobowiązanie* do przetworzenia konopi włóknistych we własnym zakresie na cele określone w art. 45 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (uprawa konopi włóknistych może być prowadzona wyłącznie na potrzeby przemysłu włókienniczego, chemicznego, celulozowo-papierniczego, spożywczego, kosmetycznego, farmaceutycznego, materiałów budowlanych oraz nasiennictwa) - dotyczy przypadku samodzielnego przetwarzania konopi włóknistych z własnych upraw

Stosownie do art. 6 ust. 1 a) RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Kampinos moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wykonania obowiązków służbowych wynikających z przepisów prawa. 
 …………………………………………
         (czytelny podpis wnioskodawcy/ów lub pełnomocnika)